تقلب، اتلاف منابع و سوءاستفاده، شیوع هر سه‌ی این چالش‌ها برای ارائه‌دهندگان خدمات درمانی و بیمه‌گران به‌طور مداوم در حال افزایش است، و این امر منجر به افزایش هزینه‌های مادی برای پرداخت‌کنندگان، خواه مصرف‌کنندگان، نهادهای دولتی یا بیمه‌گران می‌شود. این موضوع متخصصان خسارات را ملزم میسازد به‌طور مداوم از نحوه‌ی تنظیم و بازپرداخت هزینه‌های درمان و همچنین بهترین شیوه‌های درمان، بستری و موارد دیگر آگاه باشند. به این ترتیب، می‌توان استراتژی‌هایی را توسعه داد که ممکن است به‌طور مؤثر و کارآمد هر سه‌ی این مشکلات را شناسایی کند و کاهش دهد.
نکته‌ی مهمی که باید در مورد تقلب بدانیم این است که یک عاملِ همیشه حاضر در کسب‌وکار بیمه‌ی سلامت و درمان است. می‌توان به زبان ساده این‌گونه تعریفش کرد: «فریبکاری خلاف قانون یا مجرمانه که به‌قصد کسب منافع مالی یا شخصی انجام می‌شود». با این حال، تعاریف قانونی تقلب، معمولاً سخت‌گیرانه‌تر و بر جنبه‌های خاصی متمرکز است و بسته به کشور می‌تواند متفاوت باشد.
تقلب، اتلاف منابع و سوءاستفاده ممکن است برنامه‌ریزی‌شده یا فرصت‌طلبانه نیز باشند. اقدامات برنامه‌ریزی‌شده به‌احتمال زیاد با تعاریف قانونی تقلب مطابقت دارد زیرا قصدِ از پیش برنامه‌ریزی‌شده برای کسب منفعت وجود داشته است. از سوی دیگر، اقدامات فرصت‌طلبانه‌ای از این دست، بیشتر به‌عنوان اتلاف منابع یا سوءاستفاده تلقی می‌شوند. به‌عنوان مثال، اتلاف را می‌توان «ارائه‌ی خدمات درمانی بی‌مبالات یا اسراف‌کارانه یا بی‌هدف» و «سوءاستفاده» را «استفاده از منابع یا انجام کاری برای هدف نادرست به روشی که مضر یا از نظر اخلاقی نادرست است» تعریف کرد.
تعاریف اتلاف منابع و تقلب به زبان حقوقی نیستند، ولی برخی اقدامات فرصت‌طلبانه می‌توانند با تعریف قانونی تقلب مطابقت داشته باشند.
نکته‌ی اصلی این است که تقلب، اتلاف منابع و سوءاستفاده همگی می‌توانند منجر به افزایش بی‌مورد هزینه‌های خسارت شوند. بیمه‌گران به کنترل‌ها، فرایندها و استراتژی‌هایی برای شناسایی و مبارزه با هر سه نیاز دارند، زیرا هر کدام می‌توانند توسط چندین ذینفع مراقبت‌های درمانی، از جمله ارائه‌دهندگان مراقبت‌های پزشکی، درمانگران سلامت جسمی و روانی، بیمه‌شدگان و طرف‌هایی که هیچ ارتباطی با خسارت ندارند، انجام شوند.
در نظر داشته باشیم که کلاه‌برداری، اتلاف منابع و سوءاستفاده می‌توانند اشکال مختلفی داشته باشند، از جمله: عدم افشای اطلاعات، تدلیس[1]، صدور صورتحساب کذب، استفاده‌ی بیش از حد از خدمات، هزینه‌تراشی، خسارات تکراری، صورتحساب تفکیکی، صورتحساب دستکاری‌شده، جعل هویت، دادن رشوه و...
شناسایی تقلب، اتلاف منابع و سوءاستفاده
امروزه نقش کلیدی ارزیاب خسارات اطمینان حاصل کردن از قابل پرداخت بودن خسارات با توجه به شرایط بیمه‌نامه است. برای انجام این کار، بیمه‌گران سیستم‌های بی‌شماری را برای کمک به کشف تقلب به کار می‌برند. این ابزارها شامل گزارش موارد خاص هستند و می‌توانند خسارات خارج از الگوهای عادی (هزینه‌های بسیار بالا یا استفاده‌ی بیشینه از خدمات) را مشخص کنند، به‌علاوه‌ی سیستم‌های نرم‌افزاری تخصصی مربوط به قوانین که می‌توانند به اعتبارسنجی و اجرای شرایط بیمه‌نامه کمک کنند. به‌عنوان مثال، اگر یک بیمه‌نامه شرایط روان‌پزشکی یا سلامت روانی را مستثنا کند، هر ادعای خسارتی که با کد بیماری روان‌پزشکی یا سلامت روان مشخص شود می‌تواند علامت‌گذاری شود.
هوش مصنوعی نیز ابزاری در حال پیشرفت است. برای مثال، مدل‌های یادگیری ماشینی که میانگین مدت اقامت در بیمارستان را بررسی می‌کنند، می‌توانند با استفاده از داده‌های مربوط به تشخیص، پروسه(های) انجام شده و سن و جنسیت و اختلاط امراض بیمار برای ارزیابی خسارات آموزش ببینند، زیرا همه‌ی این عوامل می‌توانند بر طول مدت بستری بودن تأثیر بگذارند. همچنین هوش مصنوعی می‌تواند در داده‌های خسارات، الگوهای ظریف خاصی، مانند تعداد ارجاعات متقابل خسارات دارای یک کد تشخیص، را شناسایی کند. با تمام این اوصاف، این ابزار خطاناپذیر نیستند. ممکن است اقدامات متداول را صحیح تفسیر کنند، حتی اگر با راهنمایی‌های پزشکی ضروری بیمه‌گر مطابقت نداشته باشند.
همه‌ی فناوری‌ها، از جمله مدل‌ها، نقشی در شناسایی تقلب، اتلاف منابع و سوءاستفاده دارند و با تکامل روندها و در دسترس قرار گرفتن داده‌های بیشتر، باید به‌طور مداوم به‌روزرسانی (و در مورد مدل‌ها، بازآموزی) شوند.
فرایندها و استراتژی‌ها
شرکت‌های بیمه برای مبارزه با تقلب، اتلاف منابع و سوءاستفاده باید فرایندها و استراتژی‌های چندوجهی نهادینه داشته باشند.
استراتژی‌های تعامل مستقیم با مشتری باید دارای زبانی روشن و صریح در رابطه با شرایط و ضوابط بیمه‌نامه‌ای، به‌ویژه در مورد تعاریف «ضرورت پزشکی» و هزینه‌ی «معقول و متعارف» باشد. بیمه‌گران همچنین نیاز به روش‌هایی برای شناسایی اقلام و فرایندهای حاشیه‌ای دارند و همچنین باید بتوانند موارد حاشیه‌ای را به دلیل این‌که از نظر پزشکی ضروری نیستند به چالش بکشند. این امر به معنای داشتن معیارهای ارزیابی واضح و کسب پاسخ به سؤالات خاص از پزشکان معالج است تا روشن شود چرا درمان پیشنهادی، از خدمات پزشکیِ پذیرفته یا انحراف ضروری از پروتکل‌های بالینی پیروی نمی‌کند. اگر ارزیابان خسارت به‌طور مکرر چنین انحرافاتی را مشاهده کنند، ممکن است نیاز باشد بیمه‌گران از اختیارات خود استفاده کنند تا برخی موارد مندرج را نادیده بگیرند.
قوانین دسترسی به مزایا باید به‌خوبی ساختاریافته باشد. برای مثال، ادعای مزایای فیزیوتراپی از سوی پزشکی که در آن بیمه‌شده، درمان را بدون ارجاع پزشک خود آغاز کرده است، به یک مسیر تأیید بسیار ساختاریافته برای بررسی هزینه‌های توافق‌شده و جلوگیری از استفاده‌ی بیش از حد از منابع نیاز دارد. استراتژی‌های داخلی می‌تواند شامل ایجاد گروه‌های تخصصی چندمنظوره برای انجام وظایف خاص، مانند بررسی الگوهای ارجاع غیرعادی باشد.
قراردادهای بیمه‌گر با ارائه‌دهندگان خدمات درمانی، سطوح خدماتی را که باید ارائه شوند و هزینه‌های مربوطه را تعیین می‌کند. همچنین با حسابرسی‌های تمام خدمات ثبت‌شده‌ی مربوط به مراقبت‌های پزشکی، مانند نسخه‌ها، دادن دارو و صورت‌حساب‌ها، اطمینان حاصل می‌کند که این خدمات توسط افراد مناسب سفارش داده می‌شوند، به‌درستی انجام می‌شوند و صورت‌حساب‌شان مطابق با توافقات مندرج در قرارداد است. بیمه‌گران باید بر تمام ارائه‌دهندگان خدمات درمانی به‌دقت نظارت داشته باشند و بر عناصری مانند روند استفاده از خدمات درمانی، که می‌تواند به توافقات قرارداد کمک کند، نظارت کنند. آن‌ها همچنین باید فناوری‌ای داشته باشند که به ارزیابان اجازه دهد مسائل مربوط به رفتار ارائه‌دهنده‌ی خدمات درمانی و بیمه‌گذار را ثبت کنند تا بتوانند الگوها و متخلفان سابقه‌دار را شناسایی کنند. ارائه‌دهندگان خدمات درمانی‌ای که در این سیستم‌ها نشانه‌گذاری شده‌اند باید به چالش کشیده شوند.
مسائل حقوقی
هنگامی که تقلب به یک جرم کیفری تبدیل می‌شود، بیمه‌گران باید گزارش موارد مشکوک به تقلب را به مأموران اجرای قانون بدهند، درخواست پیگرد قانونی کنند، و آماده باشند تا در ارائه‌ی شواهد قابل‌اعتماد، قابل‌قبول و معتبر کافی کمک کنند.
بیمه‌گران نباید از پیگیری چنین پرونده‌هایی ابایی داشته باشند. تعقیب تقلب در بیمه به نفع همه است، به‌ویژه اگر مبالغ مربوط به آن قابل‌توجه باشد، متخلف سابقه‌ی تقلب داشته باشد یا متهم به چندین مورد تقلب باشد. بیمه‌گرانی که این مسیر را انتخاب می‌کنند باید با گروه‌های حقوقی خود برای درک الزامات اثبات ادعا همکاری کنند و در صورت لزوم با مجریان قانون و دادستان‌ها برای کمک به تعقیب قضایی تعامل کنند.
نتیجه‌گیری
تقلب، اتلاف منابع و سوءاستفاده در بیمه‌ی درمانی بسیار رایج است و گروه‌های ارزیاب خسارت باید همیشه گوش‌به‌زنگ باشند. فناوری می‌تواند ابزار شناسایی مؤثری باشد، اما بیمه‌گران همچنان نیازمند بیمه‌نامه‌ای با زبان خدشه‌ناپذیر و همچنین مداخلات انسانی متناسب برای به چالش کشیدن و مبارزه با این اقدامات هستند. در صورت لزوم، بیمه‌گران باید با نهادهای نظارتی و دادستان‌ها همکاری کنند تا خلاف‌کاران را به دادگاه احضار کنند.
[1] در اصطلاح حقوقی تدلیس عبارت است از عملیاتی که موجب فریب طرف معامله بشود.